В Москве могут реформировать систему психиатрии и патронажной помощи. Врачей отправят на лекции по обезболиванию и стажировки за границу. Бороться с поддельными лекарствами планируется с помощью новой системы контроля за упаковкой. О том, что еще ждет столичных пациентов и докторов, в интервью m24.ru рассказал директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов.
– Вы руководите Научно-исследовательским институтом организации здравоохранения и медицинского менеджмента. Расскажите, каковы основные направление вашей работы? Как вы связаны с департаментом здравоохранения Москвы?
– В НИИ мы занимаемся подготовкой научной базы, на основе которой в городе начинают принимаются управленческие решения в области здравоохранения. Мы считаем, чтобы система здравоохранения была полноценной, ее нужно реформировать, причем постоянно. Так происходит во всех развитых странах мира. Медицина постоянно развивается: возникают новые технологии, открываются новые заболевания, выходят новые регламенты и так далее. Все это должно быть интегрировано в работу столичной медицины.
– То есть столичное здравоохранение будет реформироваться?
– В России слово "реформа" имеет негативную коннотацию. Еще многие думают, что реформа – это то, что должно пройти за год-два, а дальше можно будет жить спокойно и работать по-старому. Это, на мой взгляд, неправильно. Нужно постепенно и постоянно совершенствовать работу здравоохранения, чтобы она соответствовала лучшим мировым практикам или стремительно к ним приближалась.
Фото: m24.ru/Лидия Широнина
– Можно ли назвать этот процесс оптимизацией?
– Мы очень часто путаем понятия "оптимизация" и "сокращение". Это не одно и то же. Сокращение подразумевает уменьшение ресурсов. Оптимизация – это процесс, когда при имеющихся ресурсах, можно сделать больше, работать лучше и эффективнее. Этот принцип мы и исповедуем в НИИ, которым я руковожу. Мы стараемся понять, как оптимально использовать ресурсы, которые есть у города.
– Ресурсы – это что?
– Ресурсы в здравоохранении – это врачи, это деньги, это технологии, которые закуплены и сегодня стоят в московских медицинских учреждениях. Это больницы и поликлиники, это транспорт, это здания и прилежащие к ним территории. Из этого складывается система здравоохранения. Наша задача – чтобы большее количество граждан имело возможность получить медицинскую помощь на высоком уровне.
– Вы руководите НИИ с октября 2015 года. Расскажите, с чего началась ваша работа?
– Мы начали "чистить статистику".
– Что это значит?
– Чистить – значит приводить в порядок. Не прикручивать и на бумаге что-то дорисовывать, а делать транспарентной и методически обоснованной. Статистика в здравоохранении – самая болезненная точка, начало всех начал. От того, как ты посчитал изначально пациентов и ресурсы системы здравоохранения, зависят все управленческие решения. Посчитал хорошо – у тебя на выходе получается хорошее управленческое решение. Посчитал так себе – соответственно, твои действия уже не так вписываются в реальность.
– Приведите пример.
– Например, одним из важных показателей является статистика по смертности. В среднем в месяц примерно умирает 10 тысяч человек в Москве. Из них 90 процентов – москвичи, 10 процентов – приезжие и иногородние. Например, Росстат говорит, что рост смертности в Москве в 2015 году составил более 3 процентов. Но когда мы погружаемся внутрь этой цифры, то мы видим, что это не так. На самом деле, количество москвичей, умерших в Москве, снизилось на 0,1 процент.
– Почему же Росстат показал рост?
– В 2,2 раза выросло количество москвичей, которые умерли в Московской области, но чья смерть родственниками формально была зарегистрирована в столице. В 2014 году их было 3811 человек, в 2015 году – 8513 человек. Также на 2,8 процента увеличилось количество людей, у которых при смерти не было указано место жительства. В 2014 году их было 3574 человек, в 2015 году – 3675 человек. Надо не забывать, что в Москве много федеральных медицинских организаций, куда приезжают россияне со всей страны, чтобы лечиться от очень серьезных заболеваний. Возьмем, например, онкоцентр на Каширке, туда приходят люди уже с серьезными онкологическими патологиями.
На статистику также влияют люди, которых признали умершими по суду. Допустим, человека убили где-то в отдаленном регионе, а суд по этому делу проходит в Москве. В итоге суд принимает вердикт, что человека убили, его признают умершим, а его родственники идут в ЗАГС Москвы и регистрируют смерть в столице.
– Зачем нужно разделять статистику по смертности москвичей в Москве и иногородних, иностранцев?
– На москвичей распространяется вся социальная политика Москвы. За них мы можем нести ответственность, потому что эти люди пользовались столичной системой социальных услуг. А вот на приезжих мы не можем повлиять. Они в большинстве не пользуются услугами столичного здравоохранения.
– Чем НИИ занимается сейчас?
– Мы пытаемся отреагировать на самые острые, резонансные вопросы, которые ставит московское правительство. Например, мы видим острую проблему в психиатрии. Медицинская помощь в этой сфере маргинализирована, к больным с психиатрическими заболеваниями относятся в обществе, мягко говоря, плохо. Это люди, выброшенные из социума, которые не всегда могут получить качественную медицинскую помощь. Допустим, у человека шизофрения, его кладут в психиатрическую больницу, а там у него происходит инфаркт миокарда. В психиатрических больницах нет кардиологов. Значит, пациента нужно везти в многопрофильную городскую больницу. Возникает проблема перевозки и организации там круглосуточного дежурного поста, который будет следить за этим больным. Очень много возникает сложностей. Это лишь небольшой фрагмент тысяч историй, происходящих только в одной психиатрии. А еще есть вопросы лекарственного обеспечения, выдачи справок для ГАИ и разрешения на оружие, детская психиатрия и так далее.
– Как их решать?
– Собрав ведущих экспертов (именитых организаторов здравоохранения и психиатрической службы в частности), мы сейчас прорабатываем дорожные карты по организации системы психиатрической помощи в городе Москвы. Нужно увеличить в Москве количество специализированных психоневрологических диспансеров, чтобы эта помощь была приближена к людям, и им не надо было ехать за ней в другой район. Наша задача – сделать так, чтобы психиатрическая помощь не была маргинальна. Во всем мире психиатрические больницы не огорожены колючей проволокой, только у нас в России это происходит. Надо помнить, что люди с этим диагнозом ничем не провинились. Да, у них заболевание. Но его нужно и можно лечить. Все технологии для этого существуют.
– В России много заболеваний, которые считаются в обществе маргинальными – алкоголизм, наркомания.
– Совершенно верно. К ним можно добавить людей с инфекционными заболеваниями, допустим, ВИЧ, гепатит.
– Будет ли совершенствоваться система реабилитации?
– Мы планируем выстроить совершенно уникальную для страны систему реабилитации. Люди, перенесшие инсульты, черепно-мозговые травмы и травмы конечностей, получат возможность полноценно реабилитироваться после выписки из стационара. Разрабатывается трехуровневая система реабилитации этих пациентов. Первый уровень будет происходить на этапе стационара, куда человек попадает в остром состоянии. И уже в реанимации ему оказывают необходимую медицинскую помощь, включая первые элементы реабилитации. Второй уровень начинается либо в той же самой больнице, либо в специализированном центре, в зависимости от сложности диагноза пациента. Третий уровень разворачивается уже в амбулаторном звене, где каждая поликлиника будет обладать необходимым инструментарием, чтобы пациента корректно реабилитировать. Если ему нужен массаж, то будет массаж, если ему нужна ЛФК, то будет ЛФК, и так далее
– Когда система реабилитации будет внедряться?
– Мы только в этом году начали разрабатывать проект этой системы. Пока он есть только в бумаге. Когда система будет полностью проработана, мы ее передадим в департамент здравоохранения на рассмотрение и реализацию. С восхищением смотрим на работу в нашей команде мировых экспертов в этой теме. Отрадно осознавать, что среди них есть наши соотечественники.
This browser does not support the video element.
– Как на систему городского здравоохранения повлияло объединение больниц в комплексы, которое проходило в прошлые годы?
– Количество больниц действительно сократилось. И процесс сокращения, на мой взгляд, был правильным. На самом деле то, что произошло, по-другому произойти и не могло. Москва – один из последних субъектов Российской Федерации, который был погружен в систему обязательного медицинского страхования как одноканальную систему финансирования. Если раньше Москва самостоятельно доплачивала своей системе здравоохранения из бюджета, то сейчас эти "жирные" годы закончились. Сегодня все регионы равны и имеют единую модель финансирования. В ОМС не входит только психиатрия, туберкулез, наркология и некоторые другие специфичные виды помощи. Но это капля в море. Основной объем медицинской помощи проходит в рамках системы ОМС.
– Как переход на ОМС связан с сокращением больниц?
– Система ОМС показала: есть эффективные больницы, где лечатся пациенты, а есть недозагруженые, полупустые, которые дают убыток городской системе здравоохранения.
– Убыток в чем?
– Если работает полупустая больница, значит, город необоснованно платит за содержание пустых помещений: свет, тепло, воду, канализацию и так далее.
– Оплата услуг ЖКХ была единственной причиной оптимизации?
– Помимо окупаемости была вторая проблема, самая главная – это технологическое обеспечение больниц. Например, не может работать многопрофильная больница без реанимации или без хирургии. Медицинские учреждения, которые морально устарели, куда пациенты ложились просто полежать, как в санаторий, город решил видоизменить: либо присоединить к крупным больницам и сделать помощь доступной, либо вывести их из системы медицинской помощи, превратив в центры паллиативной помощи или социальные интернаты. Больниц, которые бы закрыли, а на их месте сделали яхт-клубы, нет.
– Но вместе с сокращением больниц уменьшилось и число койкомест для пациентов.
– Были мнения, что "сокращаются койки, и это плохо, потому что теперь помощь становится недоступной для граждан". Когда мы сравниваем 2015 с 2014 годом – а именно на эти два года пришлась основная волна преобразований – мы видим, что в 2015 году уже в оптимизированном коечном фонде на 10 процентов выросла госпитализация. То есть количество коек уменьшилось, а количество госпитализации увеличилось.
– Как это произошло?
– Во-первых, помощь стали оказывать в стационарах, где есть соответствующие технологии. Если раньше человек просто лежал 21 день, то сегодня в стационаре есть технологии, которые позволяют пациенту поправиться за три-четыре дня, максимум – 10 дней . Оборачиваемость койки увеличилась. Теперь пациентов лечат, применяя самые современные технологии, человек быстрее реабилитируется, выздоравливает и возвращается домой.
–Это не значит, что пациентов просто стали быстрее выписывать?
– Нельзя говорить о том, что пациентов намеренно пытаются выписать. Никто человека быстрее, чем это положено по стандарту, не отпустит из больницы. Кроме того, больница боится выписать раньше срока, так как если недолеченный пациент вторично будет госпитализирован, обязательно медицинской организации укажут на это контролирующие органы, и долечивание будет идти за счет самой больницы. Мотива выписать раньше срока нет. Но есть мотив лечить правильно и быстрее, используя все самые современные и доступные технологии. Приведу пример: операция аппендицита. Есть полостная операция, когда человеку, условно говоря, разрезают живот. После этой операции он будет лежать минимум 10 дней в больнице, а может быть, и больше. Или если провести лапароскопическую операцию аппендицита, на восстановление потребуется максимум три дня. Вот что значит технология. Оборачиваемость койки возросла за счет применения современных технологий.
– Когда пациент попадает из больницы домой, ему тоже бывает нужна медицинская помощь. Будет в Москве развиваться патронаж?
– Сейчас в Москве создается патронажная служба в паллиативе. Специальные бригады будут выезжать на дом к больным, которые не хотят жить в хосписе. Такая же патронажная служба будет работать в системе реабилитации. Она займется людьми, которые перенесли инсульт. Патронажная служба поможет им преодолевать свой недуг в домашних условиях.
– Патронажная уже действует?
– В паллиативе уже действует, и она берет на себя важный вопрос, связанный с обезболиванием и с психологической поддержкой больного и его родственников. По реабилитации пока патронажной службы нет, но мы собираемся ее в ближайшее время разработать и запустить.
– Сейчас достаточно врачей в системе здравоохранения?
– Врачей недостаточно, хороших врачей еще меньше. Многие думали, что в связи происходящими преобразованиями в столице появится армия безработных докторов на рынке труда. Но этого не произошло. Мы начали искать, почему это не произошло. Нам говорят, что, скорее всего, они пошли в частную медицину. Но количество частных центров сократилось в городе, особенно в кризис. Работодатели перестали массово покупать страховки ДМС. Значит, ушедшие из городской системы врачи не пошли в частное здравоохранение? Оказалось, что большая часть врачей перешла из больниц в поликлиники и клинико-диагностические центры. А остальные, правда, их единицы, уехали жить в свои регионы. В этом ничего плохого нет. Человек вернулся к себе на родину. Теперь он там ценный врач, потому что имеет опыт работы в столичном здравоохранении.
– Каких врачей не хватает?
– Врачей общей практики. Уточню, это не терапевты. Это врачи, у которых совершенно другой уровень и знаний, и компетенции. Терапевт – это диспетчер. В нем мало смысла. В системе, на мой взгляд, должен появиться врач общей практики, который возьмет на себя частично лечение заболеваний. Сейчас в Москве порядка 200 врачей общей практики. Их число должно быть кратно увеличено. Но роль врача общей практики еще предстоит обсудить профессиональному сообществу. Многие не верят в его важность в первичном звене.
– Давайте перейдем к разговору о демографической ситуации. Что можно сказать о населении Москвы?
– Численность населения Москвы на 1 января 2016 года составляет 12,3 миллиона москвичей. Мы сегодня переживаем эхо демографических ям ХХ столетия. Кто сегодня приходит к возрастному пику смерти? Это люди, рожденные в 1950-е годы. Их в стране и в Москве примерно в два раза больше, чем тех, кто был рожден в 1930-1940-е годы. Демографическая яма 1940-х годов заканчивается, и приходит демографическая волна 1950-х годов. Это значит, что в Москве потребность в медицинской помощи возрастает. К риску смерти приходит самая многочисленная когорта населения пожилого населения.
– Что происходит с рождаемостью?
– Сегодня рожают девочки, рожденные в 1988-1989 годах. Сейчас пик рождаемости приходится на многочисленную категорию женщин. Но через три-четыре года начнется спад, в детородный возраст войдет поколение, рожденное в 1990-е годы и 2000-е. В этот период была яма рождаемости. Постепенно будет снижение рождаемости, и к этому тоже нужно быть готовым.
– Сколько в Москве пожилых людей и детей?
– В 2010-2015 годах доля пожилого населения выросла с 23 до 26 процентов и, по прогнозу Росстата, к 2020 году увеличится до 28 процентов. Численность детей увеличится и к 2020 году составит почти 1,9 миллиона.
– Как можно оценить демографическую ситуацию в Москве?
– В первую очередь по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). В Москве этот показатель самый высокий – более 76 лет. Кроме того, в Москве самая низкая летальность в госпиталях, то есть в стационарах умирает меньше пациентов, чем во всех остальных субъектах России. Кстати, еще один парадокс, когда слышишь, как кто-то ловко манипулирует статистикой. С одной стороны, говорят, что в Москве растет смертность (мы уже ранее объяснили, как на самом деле растет этот индикатор). С другой стороны, у нас растет продолжительность жизни, и в Москве она сейчас одна из самых длинных в стране. Не чувствуете в этом противоречия? А они есть лишь тогда, когда статистика оказывается в чьих-то корыстных или непрофессиональных руках. Не надо жонглировать цифрами.
– Как оценивается здоровье москвичей?
– Есть специальный показатель – ожидаемая продолжительность здоровой жизни. ВОЗ рекомендует подсчитывать этот индекс. В Москве мы его подсчитали в этом году впервые, и он составил 62 года. В других регионах России этот показатель пока не начали считать.
– Что означает "здоровая жизнь"?
– Значит, что у человека нет хронических заболеваний, которые бы серьезно осложняли его жизнь и делали его инвалидом. Коэффициент здоровой жизни важен. Он показывает, все ли мы делаем для того, чтобы "ловить" онкологию на первой стадии, предотвращать инфаркты, инсульты, диабеты и так далее. Пока социальная сфера города хорошо работает, этот показатель будет расти.
– Как в Москве обстоит дело с контрафактными лекарствами?
– Есть три вида контрафакта. Первый, фальсификат – это лекарства, где вместо действующего вещества лежит мел. Этих препаратов на российском фармацевтическом рынке примерно 0,5 процентов от общего объема. Второй, контрафакт – это те лекарства, за которые не уплачена таможенная пошлина или НДС. Таких препаратов примерно 5 процентов. Они качественные, ими можно лечиться. Третий – некачественные лекарства, у которых, к примеру, прошел срок годности или были неправильные условия хранения. Их примерно 7 процентов на всем российском рынке.
– Надо ли вводить дополнительные меры для контроля за оборотом лекарств?
– На федеральном уровне пытаются разработать систему учета движения упаковки лекарственного препарата от завода-изготовителя до потребителя. Логика такая: как только завод произвел лекарство, оно сразу попадает в электронную систему. Дальше фиксируется поставка препарата у дистрибьютора, в аптеке и на кассе у покупателя. Система движения лекарств будет замкнутой и прозрачной. На каждой упаковке есть штрих-код, который будет считываться и отправляться в базу.
– Когда это будет реализовано?
– Сейчас идет технологическая разработка этой системы на федеральном уровне.
– Правительство утвердило "дорожную карту", благодаря которой, как сказано в документе, у нас в стране будут применяться современные подходы к спасению людей при сильной боли. Одна из мер карты – переход на электронные рецепты при назначении наркотических обезболивающих препаратов. Планируется ли это реализовывать в Москве?
– В Москве уже два года есть электронные рецепты на наркотики. Мы очень рады, что на федеральном уровне принимают эту дорожную карту. Москва пошла дальше: в этом году мы запустили проект "Москва без боли". Мы в его рамках повышаем внимание к организации системы обезболивания. У нас запланировано много разных активностей. Но хочется выделить, что мы запускаем большой цикл лекций по обезболиванию для всех врачей, которые сталкиваются в работе с болью у пациентов. Эти курсы долгосрочные, начнутся в сентябре.
– Для чего вводится стандарт непрерывного медицинского образования? Коснется ли стандарт врачей всех специальностей?
– Непрерывное обучение коснется всех врачей. Сейчас врач повышает квалификацию раз в пять лет. Но этого мало. За пять лет медицина удваивает свои знания. Освоить их за небольшое количество времени невозможно. Поэтому, к сожалению, в нашей стране повышение квалификации врачей сегодня носит формальный характер. Страна и Москва, в частности, переходит на непрерывное образование для врачей. Оно будет отчасти дистанционным, отчасти очным. Идея в том, что врачи будут ежемесячно учиться. Для этого разрабатываются соответствующие IT-технологии. Наш институт также принимает участие в этой работе.
– То есть всех столичных врачей протестируют?
– Ну можно и так сказать. Но не надо бояться этого, как экзамена. Это называется система аккредитации. Каждый врач определит свой уровень знаний и компетенций. А соответственно, у каждого появится персональный план по профессиональному росту.
– С какими странами у нас есть соглашения на иностранное обучение врачей? Сколько в год врачей ездят в зарубежные стажировки?
– Параллельно с непрерывным образованием мы развиваем институт стажировок. Мы отправляем наших врачей и медицинских сестер работать в заграничные крупные международные лечебные организации. Например, в Корею, Израиль, Германию и Францию. Уже больше 1,5 тысячи врачей прошли стажировки. В сентябре-октябре этого года мы направим более 200 врачей работать в иностранные клиники. Там они проведут два месяца. Возвращаясь, они обязаны передать новые знания и навыки своим коллегам.
– Как вы относитесь к медицинскому туризму? Как вы оцениваете потенциал Москвы в этой сфере?
– Люди, живущие в других регионах, едут в Москву, чтобы получить серьезную медицинскую помощь, которая оказывается здесь за государственный счет. В федеральных центрах и в московских городских клиниках сегодня лечится много иногородних. Лечение проходит за счет системы ОМС. Сегодня с полисом, выданным во Владивостоке, можно лечиться в Москве. Столица потом за этого пациента выставит счет Владивостоку, и Владивосток должен будет его оплатить. Сами москвичи уезжают лечиться в другие регионы по показаниям, которые не носят критический характер. В частности, это стоматология и косметология. Это в основном платные услуги, которые можно получить в регионе за меньшие деньги.