Куратор программы обучения психоонкологии о том, как сообщать о плохом диагнозе

Фото предоставил Европейский медицинский центр

Все онкологи, специалисты паллиативной помощи и психиатры Москвы пройдут курс обучения психоонкологии. Врачей научат, как правильно сообщать пациентам эмоционально тяжелые диагнозы, как определить депрессию и риск суицида, а также как спастись от эмоционального выгорания на работе. О том, как идет подготовка медиков, в интервью m24.ru рассказала куратор программы обучения врачей психоонкологии, организованной департаментом здравоохранения Москвы, психиатр Наталья Ривкина.

– Расскажите, врачи каких специальностей будут учиться общению с онкобольными пациентами в Москве?

– Есть три отдельные программы: для онкологов, врачей паллиативной помощи, психиатров и психотерапевтов. Врачи обучаются практическим навыкам в зависимости от специализации и собираются вместе на лекции.

Первая большая лекция прошла 23 ноября в Городской клинической больнице имени Боткина. Цель лекций – собрать онкологов, психиатров и специалистов паллиативной помощи в одном пространстве, чтобы выработать у них общую понятийную, терминологическую систему, чтобы они могли в одной команде обсуждать пациентов, иметь общую стратегию и оказывать комплексную помощь.

– Как разрабатывалась программа курса по психоонкологии?

– Курс по психоонкологии изначально формировался на базе Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра. В этом году по инициативе Департамента здравоохранения Москвы данную программу смогут пройти все онкологи города, а также психиатры, которые будут работать в онкологических клиниках.

– В чем цель программы обучения?

– Главное, чему нужно научить врачей, – общаться с пациентами. Эта сложность есть у врачей всего мира, не только у нас. Столичные онкологи и психиатры обучаются психотерапевтическим моделям сопровождения пациентов, работе с реакциями на стресс, с депрессией, с духовными проблемами. У большинства пациентов рак вызывает потерю смысла жизни, ценностей и целей, которые были у человека до болезни.

– Сколько длится обучение?

– Первая ступень обучения идет четыре дня – это 32 академических часа. Уже прошли обучение специалисты центров паллиативной помощи города Москвы. Группа – 50 человек. Всего до конца года обучение пройдет 200 врачей.

– Как проходит обучение врачей паллиативной помощи?

– Занятия были посвящены общению с пациентом. В первую очередь тому, как обсуждать смерть и умирание с пациентами и с их семьей. К сожалению, до сих пор есть случаи, когда пациент может даже находится в хосписе и не знать, что он умирает. Ему просто говорят врачи, что идет лечение, но при этом не уточняется, что это поддерживающее паллиативное лечение, которое только купирует симптом. Особенно остро эта проблема стоит среди пациентов пожилого возраста, подростков и детей.

– Считается, что исторически у нас нет культуры преподносить эмоционально тяжелые новости в медицине. В советское время часто врачи пациентам вообще не говорили, что они больны раком, а ставили формальный ложный диагноз и лечили как будто от него, считая, что не надо расстраивать человека, который все равно умрет. В чем опасность, когда человек не знает о своем диагнозе?

– Статистика международных исследований говорит, что люди, которые не знают о своем прогнозе или диагнозе, испытывают большую тревогу, поэтому у них выше риск развития депрессии, что напрямую связано с суицидальным риском. Поэтому информирование человека о настоящем состоянии дел – это еще и профилактика суицида.

Фото: ТАСС/Валерий Шарифулин

– Почему так происходит?

– Человек все равно понимает, что с ним что-то происходит не то. Даже если ему ничего не говорят врачи и родственники. Зачастую пациент придумывает гораздо более страшные последствия своей болезни, чем есть на самом деле. Предчувствия вызывают очень сильное внутреннее напряжение, что негативно сказывается на здоровье. Еще нужно учитывать, что, умалчивая диагноз, мы лишаем пациентов возможности завершить дела, в том числе юридические и финансовые.

Несомненно, это не значит, что любому пациенту всегда в лоб надо сообщать тяжелую информацию. Задача тренинга – обучить специалистов, как правильно этот разговор инициировать, как определить, есть ли у пациента необходимость обсуждать эту информацию, согласен ли пациент на такой разговор, в каком объеме он хотел бы знать о своем прогнозе.

– Как врачи учатся сообщать диагнозы пациентам?

– Особенностью тренинга – работа с актерами, которые играют роли пациентов. Врач в процессе обучения пробует новые навыки общения в разговоре с актером. Этот процесс снимается на видео, чтобы потом врач мог посмотреть на себя со стороны. В реальной жизни у него нет возможности увидеть свою работу со стороны, а также услышать от пациента, как его голос, поза, фразы влияют на его эмоциональной состояние. В обучении врачей очень важно то, что актеры дают докторам обратную связь и провоцируют их на правильное поведение.

– Что значит правильное поведение?

– Для врачей разработана инструкция, как нужно сообщать пациенту тяжелые диагнозы. Для онкологов, психиатров и специалистов паллиативной помощи инструкция единая. Всем врачам рекомендовано придерживаться ее в общении. Алгоритм действий определяет, что он должен делать в различных ситуациях.

– Можете привести пример?

– Например, человек может испытать состояние шока, после того, как ему сообщили, что у него рак. В состоянии эмоционального напряжения пациенту трудно сконцентрироваться на том, что ему говорит врач. Для него это просто человек, который сидит перед ним и двигает губами. В этот момент онкологу важно поддержать пациента.

Например, сказать слова: "Я понимаю, насколько для вас сейчас это тяжелая информация. Для любого человека это тяжелая информация. Я думаю, что вам сейчас нужно время, чтобы как-то вникнуть в это, услышать меня". Важно дать пациенту несколько минут прийти в себя для того, чтобы он мог продолжить разговор.

– Что будет, если врач не заметит, что пациент оказался в состоянии шока после того, как узнал, что у него рак?

– Если этот момент пропустить и начать пациенту сразу говорить, что ему надо пройти какие-то обследования, то, находясь в шоке, пациент может просто не услышать этого. К сожалению, после такой консультации может произойти отказ от дальнейшего лечения или увеличится риск суицида.

– То есть неадекватное сообщение диагноза может привести к трагедии?

– Если пациент заходит в палату, а у него на кровати лежит выписка, где написано, что у него рак, в такой-то стадии со всем его описанием... И человек остается с этим диагнозом один на один в палате, то сложно предсказать, как он поступит с этой информацией. Конечно, это испугает любого человека. Но если пациент в адекватной форме узнал о болезни, то сообщение о болезни не может быть причиной суицида.

– Будут ли онкологов учить на курсах определять, если ли у онкобольного риск суицида?

– Нужно понимать, что наибольший процент суицидальных попыток связан с тяжелой депрессией, а не с реакцией на стресс или болевым синдромом. Мы можем говорить, что у человека депрессия, если у него снижено настроение, апатия, подавленность, тревога длится больше двух недель.

Суицидальный риск возрастает, если депрессия остается без лечения. Это состояние не появляется у человека за два-три дня. Для этого должно пройти значительное время. Онкологов нужно учить распознавать не только суицидальный риск, но и депрессию.

– Как они могут это сделать на приеме?

– Мы даем врачам специальные инструменты. Это делается не на глаз. В мировой практике разработана последовательность вопросов, которые врач должен задавать пациенту. Первый вопрос: "Есть ли у вас идеи о том, что вы не хотели бы жить". Остальные вопросы будут вытекать из ответа пациента.

– Если пациент скажет, что такие мысли есть?

– Дальше врачу важно прояснить, с чем эти мысли связаны. Может быть, дело в отсутствии поддержки. Известно, что суицидальный риск выше у одиноких людей, чем у тех, которые имеют семью. Наиболее высок риск у людей, которые уже совершали попытки суицида раньше.

Если онколог выявил депрессию и узнал, что у пациента есть мысли о смерти, то он должен направить человека к психиатру, чтобы он помог ему снизить интенсивность негативных переживаний и назначил лечение.

– Но будет ли вообще пациент искренне говорить о своих переживаниях с онкологом?

– Если врач правильно задаст вопросы, то пациент будет ему искренне отвечать. Большинство больных ищут помощи и поддержки. По моему опыту люди благодарны врачам за эти вопросы, даже несмотря на то, что отвечать на них тяжело. Ведь когда их спрашивают об этом, пациент понимает, что врач видит в них человека, который страдает, а не только болезнь, которую надо лечить.

Фото: ТАСС/Артем Геодакян

– Достаточно ли времени на приеме, чтобы врач в поликлинике мог успеть и диагноз сообщить, и поддержать пациента?

– Понятно, что у онколога много пациентов, короткий прием, поэтому он не может полтора часа сидеть с плачущим больным. Мы учим врачей, как можно быстро оказать эмоциональную поддержку. И на самом деле, чтобы поддержать человека может быть достаточно нескольких минут.

– На что еще должен обратить внимание врач, когда он говорит о раке с пациентом?

– Врач должен обязательно спросить пациента, что он знает о своем заболевании. Зачастую врачи упускают, какие у человека есть представления, страхи, ложные идеи о болезни. Например, человек видел, что кто-то из его близких умер от рака. И когда ему диагностируют это заболевание, он уверен, что с ним будет происходить все то же самое. Хотя, возможно, у него другой диагноз, другая стадия, другой прогноз.

Иногда есть случаи, когда люди даже просто отказываются от лечения, потому что считают его абсолютно бессмысленным из-за таких ложных страхов. И если, общаясь с пациентом, мы не проясним его опыт и представления о болезни, то мы, к сожалению, можем просто потерять контакт с больным.

В этом случае есть большой риск, что пациент не будет соблюдать рекомендации врача и не будет проходить лечение в полном объеме. Это все негативно повлияет на шансы выздоровления.

– Как себя чувствуют врачи, когда они сообщают тяжелые диагнозы и общаются с больными?

– Для врача сообщение диагноза не менее болезненный процесс, чем для пациента. Онкобольной максимум стресса испытывает через несколько часов после того, как он узнал о диагнозе. Врач стресс испытывает непосредственно во время консультации. Это может быть одной из причин, почему врачи стараются избегать сообщения тяжелых новостей или пытаются сделать это как можно короче и быстрее.

– Но пациент не знает, что врач говорит с ним отстраненно и безэмоционально, потому что для него это тоже сложный разговор. Пациенту кажется, что доктору просто все равно.

– В нашей медицине есть миф о враче. Что это такой безэмоциональный человек, который всегда держит себя в руках и быстро принимает решения. Наши врачи несут на себе маску этого мифа. Но это неправда. Врачи – живые люди, они могут испытывать и боль, и страдания, и горе, если пациент умирает. Доктора могут чувствовать ответственность за смерть пациента или обострение болезни, даже если в этом нет их вины. Потому что врачей с вуза учат, что они ответственны за жизнь пациента. И эта чрезмерная ответственность становится очень большим бременем, когда врач не может помочь пациенту убрать злокачественную опухоль. Не потому, что у него недостаточно квалификации, а потому что у медицины действительно нет технических средств помочь пациенту.

– Насколько врачи подвержены эмоциональному выгоранию?

– Врачи склонны к эмоциональному выгоранию, которое, по сути дела, является реакцией на длительный стресс. Работа с людьми, которые испытывают боль, душевное страдание, переживают болезни с угрозой для жизни, является сложной для врачей. Даже есть понятие “вторичная травма” – это эмоциональная травма, которую испытывают люди, находящиеся рядом с теми, кто испытывает тяжелые стрессовые события.

– Как врач может себя защитить от вторичной травмы?

– Обучение эффективному общению с пациентами снижает стресс врача на работе и защищает врачей от травматизации. Многие проблемы или ошибки в общении врачей с пациентами связаны с отсутствием навыка правильной поддержки больного. Также для врачей будет проводиться специальная программа профилактики эмоционального выгорания.

– Что врачам помогает избежать эмоционального выгорания?

– Врачам нужно учиться обсуждать эти вопросы с коллегами, открыто говорить о своих переживаниях, о своем опыте. Например, в некоторых клиниках Израиля проходит так называемый день памяти. В этот день все врачи, медсестры, младший медицинский персонал собираются вместе и вспоминают пациентов, которые умерли за месяц. Это дает возможность им выразить свои эмоции, поделиться ими с коллегами, получить от них поддержку, а не носить это бремя внутри себя. И в том числе не приносить тяжелые переживания в семью и в свою личную жизнь. Мы учили врачей, как они могут в поликлиниках использовать технологии, которые им помогут избежать эмоционального выгорания.

– Как курс по психоонкологии будет развиваться дальше?

– Сейчас врачи проходят первую ступень обучения – это четырехдневный курс. Дальше планируется создать социальную сеть. Доступ к порталу будут иметь только врачи Москвы. Там они смогут общаться, обмениваться информацией. Кураторы курса будут публиковать там различные информационные материалы, которые будут помогать им в работе – международные программы, научные статьи и рекомендации.