Глава ФОМС: "Пациент уйдет из поликлиники, где ему "терзают" пальцы перьями"

Фото: m24.ru

Полис обязательно медицинского страхования есть у каждого жителя России, но не каждый им пользуется и тем более, меняет на новый, электронный. В Москве традиционно более высокие требования к качеству медобслуживания. На какие бесплатные услуги может рассчитывать пациент, сколько частных клиник подключится к системе ОМС, куда пожаловаться на плохой сервис и почему система добровольного медицинского страхования подталкивает врачей на оказание лишних услуг рассказал в интервью m24.ru директор московского фонда ОМС Владимир Зеленский.

− Владимир Анатольевич, скажите, пожалуйста, вы в какой поликлинике обслуживаетесь?

− Я еще в прошлом году написал заявление о прикреплении к своей районной городской поликлинике недалеко от станции "Павелецкая".

− Вас там, наверное, все знают.

– Меня везде все знают. В процессе кампании по прикреплению к поликлиникам сам посещал многие поликлиники по жалобам людей. Наверное, теперь на всех постах охраны висит моя фотография. В силу работы меня боятся и знают везде (смеется).

− И как вам качество услуг?

− Вполне себе. Но времени болеть особо нет.

− Какой у вас полис?

−У меня электронный полис.

− Насколько активно москвичи получают электронные полисы?

− Более 200 тысяч жителей уже получили их. Из 12 миллионов застрахованных в Москве обновили свои полисы, то есть получили бумажные полисы нового образца только 4 миллиона человек. Большинство до сих пор держат "зеленые карточки", в которых нет ни фотографии, ни подписи.

Как получить электронный полис ОМС

− Дело в том, что инфоматы в городских поликлиниках до сих пор не считывают электронные полисы.

− Мы уже закупили кардридеры для чтения электронных полисов и отправили во все медицинские организации, которые участвуют в системе ОМС.

− Кто контролирует их подключение?

− Мы контролируем. Думаю, до Нового года все медицинские организации справятся с этой задачей. Ничего сложного в этом нет: подключить кардридер и установить программное обеспечение. На данный момент пациенту с электронным полисом регистратура выдает штрихкод, с помощью которого он может записаться на прием к врачу через инфомат.

− Какие услуги доступны через личный кабинет на сайте МГФОМС?

− В личном кабинете пользователь может узнать, к какой поликлинике он прикреплен, какие услуги получил и сколько они стоили. Можно проверить, корректно ли указаны паспортные данные. Часто москвичи не сообщают в страховую компанию даже о смене фамилии. Поступает много обращений от граждан, которые обнаружили в своем личном кабинете устаревшую информацию. В этом случае рекомендуем обратиться в страховую компанию. По закону гражданин обязан в течение месяца сообщать об изменении паспортных данных, фамилии и места жительства. Это единственная обязанность гражданина по закону. На данный момент личными кабинетами пользуются порядка 20 тысяч застрахованных.

− Какие новые функции там появятся?

– В следующем году мы планируем открыть доступ к медицинским услугам, полученным москвичами в других субъектах, и услугам скорой помощи. Также можно будет увидеть результаты экспертизы качества медицинской помощи, которая была проведена страховой компанией. Ведь наши граждане даже не предполагают, что страховые компании ежегодно проводят около двух миллионов экспертиз. Эксперты выборочно смотрят случаи лечения и делают заключение по ним: своевременно ли оказана медицинская помощь, в полном ли объеме, насколько корректно назначены были лекарственные препараты. Думаю, это будет интересно узнать всем и сравнить свои ощущения. Сейчас в кабинете есть возможность оценивать по пятибалльной шкале доступность и качество услуг всех медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, в том числе частных.

− Почему частным клиникам выгодно участвовать в программе ОМС?

− Это стабильный доход: чем ты больше прикрепляешь жителей, тем выше уровень дохода. Принцип страхования в ОМС: здоровый платит за больного. Мы сразу объяснили частным клиникам: если они взяли на себя обслуживание человека по ОМС, то будут играть точно по таким же правилам, как и городские медучреждения. Пока жалоб на навязывание платных услуг не поступало. Сегодня частных поликлиник в системе ОМС уже порядка 20, к ним прикрепились 160 тысяч человек. При этом в следующем году их будет еще больше – на 2016 год заявки поступили от 70 частных медучреждений из 430 изъявивших желание работать в ОМС Москвы. 215 – городские, все остальные – это федеральные и ведомственные учреждения.

− Как вы будете использовать оценки жителей?

− Мы соберем максимальное количество откликов и после этого сможем составить рейтинг поликлиник и больниц. Нам важен каждый голос, поэтому рейтинг планируем составить только в следующем году.

− Пока такой шкалы нет. Как определить, что услуга оказывается корректно?

− Пациенту сложно оценить корректность лечения. Ответственность за это несет врач. Врача проверяет эксперт качества медицинской помощи. Есть несколько базовых вещей, которые надо помнить всем застрахованным. Во-первых, все, что назначает врач по полису ОМС, должно быть бесплатным. Во-вторых, есть перечень жизненно необходимых препаратов (ЖНВЛП), которыми должны бесплатно обеспечивать пациентов в стационаре. Если мы получаем жалобы, что пациент сам покупал лекарства, то штрафуем стационары, и они возвращают деньги гражданам. Существует также список медицинских изделий, которые полагаются бесплатно: импланты, стенты, суставы для эндопротезирования и так далее. И наконец, в Москве действует перечень услуг, установленный тарифным соглашением. К примеру, в медицинской организации говорят, что магнитно-резонансную томографию с контрастированием можно сделать только за деньги. Однако эти услуги предусмотрены тарифным соглашением. Если врач решил их назначить, они должны быть выполнены бесплатно. В том случае если пациента заставляют купить пеленку или другой расходный материал или заплатить за лекарство, надо звонить в страховую компанию.

Записаться на прием в столичных поликлиниках стало легче

− То есть все расходные материалы должны выдавать в поликлиниках?

− В поликлиниках ничего не выдают. В оплату услуг поликлиники входит все, кроме капитальных расходов − приобретения оборудования дороже 100 тысяч рублей. Все остальное, в том числе расходники, должно быть оплачено медицинской организацией, а не гражданином.

− В некоторых поликлиниках кровь из пальца берут тонкими иголочками, но большинство до сих пор используют болезненные советские металлические перья.

− Это вопрос менеджмента в самой поликлинике. Всем медучреждениям выделяется одно и то же финансирование. В одних деньги распределяются так, чтобы можно было купить качественные аппараты для забора крови, в других до сих пор используют старые.

Обязательного перечня расходников нет. При системе подушевого финансирования, а значит, конкуренции пациенты захотят уйти из поликлиники, где ему "терзают" пальцы перьями. В поликлинике, к которой прикреплено порядка 200 тысяч человек, годовой бюджет по ОМС превышает один миллиард рублей. Думаю, в рамках этих средств вполне можно купить качественные расходные материалы.

− Часто москвичи сталкиваются с тем, что не могут прикрепиться к любой поликлинике, а должны обращаться по месту жительства.

− К любой – нет. Только к той, которая участвует в подушевом финансировании. При отказе в прикреплении к такой поликлинике надо звонить в страховую. Это нарушение права на выбор медицинской организации. Штраф за отказ превышает сумму годового подушевого финансирования на одного человека в несколько раз.

− То есть если человек зарегистрирован в Медведкове, он может свободно прикрепиться к поликлинике в Гагаринским районе?

− Он пишет заявление о прикреплении. Его информируют о том, что врач не поедет из этой конкретно поликлиники на дом. То есть, например, если человек живет в районе Медведково, а прикрепился к поликлинике в Гагаринском районе, к нему на дом врач или неотложка все равно поедет из поликлиники, которая находится в Медведкове. Просто поликлиника в Гагаринском районе заплатит другой поликлинике за эти визиты, потому что в подушевое финансирование вложена вся амбулаторная медицинская помощь.

− Зачем тогда на сайте опубликованы тарифы на услуги? Можно подумать, что чем больше процедур поликлиника проведет, тем больше денег получит.

− Тарифы нужны для так называемых горизонтальных расчетов – между учреждениями. К примеру, пациент получил помощь в другом учреждении (не в поликлинике, к которой он прикреплен). В этом случае поликлиника заплатит деньги этому учреждению по тарифу. Сама же поликлиника получает фиксированное подушевое финансирование – порядка шести тысяч рублей за человека в год. В эту сумму входит все лечение. Причем подушевой тариф за 10 месяцев этого года вырос на 20%. В начале года выделялось 410 рублей на человека в месяц, а сейчас уже 500.

− На данный момент существует система контроля качества или система контроля эффективности медучреждений?

− В системе ОМС есть понятие медицинской экспертизы. Мы проверяем счета, документацию, качество помощи. Учитывается частота обращений граждан за медицинской помощью. К примеру, через месяц после лечения в больнице пациент снова попадает в стационар с аналогичным диагнозом. Это становится сигналом для проверки качества первичной госпитализации.

В этом году было проведено уже 1,6 миллиона экспертиз качества помощи, проверено четыре миллиона случаев лечения. Выявлено почти пять миллионов дефектов, начиная от корректности заполнения документов и заканчивая преждевременным завершением лечебных мероприятий. Мы мотивируем клиники к созданию своей системы внутреннего контроля. В некоторых такая система уже появилась после выхода в 2011 году нового закона об охране здоровья граждан. В нем ввели термин "внутренний контроль качества медицинской помощи".

Эта система повышает ответственность каждого конкретного врача перед коллективом за допущенные дефекты. Чем меньше медорганизация платит штрафов, тем выше доход.

− Сколько проверок должны совершать страховые компании?

− Экспертизе качества со стороны страховых компаний должны подвергаться 5% всех госпитализаций в городе. Ежегодно в Москве госпитализируется порядка 1,5 миллиона человек. То есть 75 тысяч случаев госпитализации должны в обязательном порядке проходить экспертизу качества.

− Проверку проводят, когда пациент находится в стационаре?

− Есть два варианта. Во-первых, контролируются документы после прохождения лечения, в этом случае страховая выбирает, например, 20 историй болезни и проводит экспертизу. Второй вариант – проведение экспертизы по звонку пациента во время нахождения в больнице. Ни в коем случае нельзя бояться жаловаться страховщикам.

− Как жители смогут узнать о таких проверках?

− Как я уже говорил, в следующем году мы будем знакомить граждан с результатами экспертиз, которые проводят страховые компании. У нас 538 экспертов качества, работающих на страховые компании, и фонд. Москвичи смогут в личном кабинете узнать, что эксперты смотрели их истории болезни и, возможно, нашли какие-то нарушения в действиях медиков. Нам важно узнать, соответствует ли мнение профессионала, который смотрел историю болезни, внутренним ощущениям пациента. Иногда пациент считает, что его лечили правильно, а врач-эксперт обнаружил ошибки и оштрафовал клинику. Или наоборот: у пациента осталось впечатление, что его плохо лечили, но эксперт установил, что врач действовал грамотно.

− Какие-нибудь услуги планируется исключить из системы ОМС?

− Нет. Наоборот, будет включено 50 видов высокотехнологичной медицинской помощи, преимущественно при онкологических заболеваниях. Так, в 2014 году в ОМС вошли стентирование, высокотехнологичные операции по онкологии, всего порядка 450 технологий стали обыденной жизнью системы ОМС.

− Планируете повышать тарифы ОМС для скорой помощи?

− Сейчас финансирование скорой очень устойчивое. Московский тариф на скорую помощь превышает федеральный более чем в два раза. Мы оплачиваем четыре миллиона вызовов в год, количество жалоб абсолютно мизерное.

− Насколько распространены случаи, когда в рамках системы ОМС предлагают платные услуги?

− Практически у всех платных медицинских услуг есть эквивалент в рамках системы ОМС, который при определенных обстоятельствах можно получить по полису. Например, пациент хочет сделать компьютерную томографию, ему объясняют, что достаточно рентгена, но пациент настаивает: "Я хочу!" Тогда это за деньги. В противном случае каждому назначали бы все обследования по желанию, а система ОМС разорилась бы через два месяца после начала года.

− Многие думают, что меньше всех получают в травмпунктах. Почему врачи очень редко назначают рентген и ограничиваются простым осмотром?

− Я уже говорил, что ответственность за тактику лечения несет врач. Не надо быть заложниками фильмов про медицину, и особенно иностранных сериалов. Если говорить о деньгах, то травмпункты есть не в каждой поликлинике, а значит, остальные оплачивают их услуги в рамках горизонтальных расчетов. Травмпункты тоже в подушевом финансировании. Ожидание от медицинской помощи очень высокое. Несмотря на то что пациентам оказывают качественные услуги, им хочется сервиса как в зарубежных фильмах. Однако готовы ли наши граждане платить взносы по 15% в ОМС? Сейчас в ОМС платит только работодатель − 5,1% от зарплаты. В некоторых странах даже пенсионеры платят налоги, чтобы быть застрахованными. В Штатах, к примеру, каждый покупает себе добровольную страховку сам.

"Мосгорсправка": Родовой сертификат

− Поговорим о женщинах. Система обязательного страхования во Франции включает шесть процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Оплачивает ли ЭКО российский фонд?

− ЭКО вошло в систему ОМС с 2014 года, направления на ЭКО выдаются департаментом здравоохранения. Количество учреждений и количество самих процедур ЭКО постоянно растет. В ОМС Москвы 25 медицинских организаций выполняют процедуру ЭКО. В этом году уже сделано 1378.

− Как женщина может получить эту процедуру бесплатно?

− По показаниям. В ОМС нет слов: "Я хочу". Это так не работает. Врачи осматривают пару. Если подтверждается, что зачать ребенка естественным путем невозможно, она встает в очередь и получает направление в ту или иную медорганизацию, как бюджетную, так и частную.

− Сколько нужно ждать?

− У нас нет жалоб на долгое ожидание. Обычно люди в это время просто сдают анализы.

− Есть ли разница между отдельной женской консультацией при роддоме и консультацией в самой поликлинике?

− Услуги женских консультаций также включены в подушевое финансирование. Если, например, москвичка прикреплена к поликлинике, в которой нет женской консультации, поликлиника платит другой консультации по тарифам в рамках горизонтальных расчетов. Они действительно сейчас низкие, их не пересматривали с 2013 года, притом что подушевое финансирование поликлиник все время увеличивалось. Мы будем повышать тарифы для горизонтальных расчетов женских консультаций.

− Когда тарифы увеличатся?

− Постараемся успеть до конца этого года, проиндексируем опережающими инфляцию темпами. Увеличение тарифов для женской консультации необходимо для покрытия затрат, оплаты всех расходных материалов и так далее. Но важно не разорить поликлинику, которая будет платить по этому тарифу из своего подушевого финансирования. Сейчас получается, что за пациенток, которые прикреплены к поликлинике при женской консультации, стали платить больше. За тех, которые перешли в отдельную ЖК, меньше, так как тарифы остались низкими. Такого неравноправия не должно быть. Приведу пример: за год у поликлиник "подушевик" вырос на одну тысячу рублей, а за УЗИ они как переводили женской консультации 100 рублей, так и переводят. Наша задача – увеличить тариф для горизонтального расчета.

Кроме того, в прошлом году мы увеличили тарифы на родовспоможение в несколько раз. Речь идет о том, что за эти несколько дней, которые женщина проводит в роддоме, включая сами роды и содержание матери и ребенка в последующие дни, страховая заплатит 24 тысячи, а не шесть.
Однако больше 24 тысяч роддом не получит. Поэтому у любого лечащего врача есть задача выбрать наиболее оптимальный и эффективный способ лечения. Однако если он сэкономит на необходимых процедурах, то мы его накажем.

"Время московское": Зачем платить за ОМС

− Если говорить об оптимальном методе лечения, то вспомним, что в поликлиниках, работающих по системе ОМС, часто агитируют проходить диспансеризацию. В ДМС не оплачивают практически никакие профилактические мероприятия.

− В системе ДМС действительно проще согласовать операцию, чем профилактику. Так они поступают в первый год. А во второй год ДМС станет дороже, потому что пациент попал в рисковую категорию. Общая логика ДМС в том, что вы должны следить за здоровьем и не болеть, тогда вы не будете попадать в рисковые категории с увеличенными тарифами. Чем вы больше обращаетесь за медпомощью, тем дороже для вас становится страховка. Это как страховка на автомобиль. Чем больше вы попадаете в аварии, тем дороже она для вас становится в будущем, потому что идут повышающие коэффициенты за аварийность.

В ОМС такого нет: мы получаем из федерального фонда 12–13 тысяч на человека, и дальше идет менеджерский подход между финансированием поликлиники, стационаров и так далее. Как правило, поликлиника со стационарами должна финансироваться 50 на 50. Поликлиника должна работать корректно, по возможности не доводя пациентов до госпитализации. Стационар же должен быть технологичным, но попадать в него должны только те пациенты, которым действительно нужна госпитальная помощь.

Беседовала Марина Курганская